Kleines 1×1 der Psychotherapieansätze bei Sozialer Phobie

Anne Sterzik

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Wer sieht noch durch bei der heutigen Vielfalt an Therapiemethoden für Menschen mit sozialer Phobie? Wir schaffen einen Überblick.  

Bei der Recherche zur Behandlung von Sozialer Angststörung kommt man nicht an Kognitiver Verhaltenstherapie (CBT) vorbei (Emmelkamp et al., 2020; Pelissolo et al., 2019). Ein Schlüsselelement der Kognitiven Verhaltenstherapie ist die Expositionstherapie, also die Konfrontation des Auslösers der Angst (Angststimulus), hier beispielsweise eine soziale Situation. Dabei soll gelernt werden, dass die gefürchteten negativen Konsequenzen dieser Situationen – Blamage, negative Bewertungen oder Ablehnung durch andere Menschen – unwahrscheinlicher sind, als sie empfunden werden (Emmelkamp et al., 2020). Die Angst vor sozialen Situationen, wie beispielsweise vor einer Gruppe von Menschen einen Vortrag halten zu müssen, oder durch ein volles Kaufhaus zu gehen, soll damit gemeistert werden. 

Doch diese Art der Behandlung kann eine große Hürde darstellen auf der Suche nach einer passenden Therapiemöglichkeit. Einerseits gibt es zu wenige Angebote und zu wenige Therapeut*innen, um die große Nachfrage nach Expositionstherapie zu beantworten. Andererseits entstehen hohe Kosten (für die Krankenkassen) und die Therapie ist nicht an jedem Ort zugänglich (Gavin Andrews et al., 2015; Firth et al., 2018). Außerdem ist es für Menschen mit Sozialer Phobie alles andere als einfach, in Kontakt zu anderen Menschen (z.B. Psychotherapeut*innen) zu treten, da gerade dies eine soziale Situation darstellt, die eigentlich vermieden wird. 

Welche anderen Möglichkeiten der Behandlung gibt es also?

3.-Welle-Verfahren 

In den letzten Jahren nahm das Interesse an sogenannten 3.-Welle-Verfahren zu. Bei dieser Weiterentwicklung von Kognitiver Verhaltenstherapie werden zusätzliche Elemente der Achtsamkeit und Akzeptanz genutzt (Pelissolo et al., 2019).  

Ein Beispiel dafür ist die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) von Hayes. Hier liegt der Fokus nicht auf der Reduktion von Symptomen, sondern auf der Art und Weise, in der die Personen auf diese reagieren und sie wahrnehmen. Es gibt einige Studien, die die Wirksamkeit der ACT im Vergleich zu einer Wartegruppe (die keine Therapie bekommt) für die Therapie von Sozialer Angststörung belegen (Firth et al., 2018; GHARRAEE et al., 2018; Pelissolo et al., 2019). 

Ein weiteres Therapieverfahren der 3. Welle ist die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie (MBCT). Sie kombiniert Konzepte der Kognitiven Verhaltenstherapie mit achtsamkeitsbasierten Stressreduktionstechniken. Hierbei geht es eher um das Bemerken – aber nicht das Bewerten – der aktuellen Gefühle, Gedanken und Körperempfindungen. Kocovski und Kolleg*innen (2009) untersuchten den Effekt von MBCT auf Patient*innen, die nicht auf Medikamente ansprachen. Die Interventionen beinhalteten Achtsamkeitsübungen und tägliche Übungen. Sie fanden heraus, dass MBCT Angstsymptome reduzieren konnte. 

Internetbasierte Therapien und Apps 

Doch auch die technischen Innovationen der letzten Jahrzehnte hatten einen Einfluss auf Therapieverfahren und -angebote. Aus der Einbindung von Technik in die Therapie ergab sich beispielsweise die internetbasierte Therapie. 

Die internetbasierte CBT (iCBT) gilt als kostengünstigere und breiter einsetzbare Variante von face-to-face CBT (Pelissolo et al., 2019). Vermittelt über Computer oder Smartphone können internetbasierte Therapien jederzeit genutzt werden und die Angebote sind leichter zugänglich.
Die iCBT existiert seit den 1990ern und besteht meist aus standardisierten Modulen, die denen der Kognitiven Verhaltenstherapie ähnlich sind: u.A. Psychoedukation, Hausaufgaben und Übungen, Verhaltensexperimente, graduierte Exposition und Rückfallprävention. Dabei kann der*die Therapeut*in personalisiertes Feedback geben (beispielsweise per E-Mail). Diese Rückmeldungen können aber teilweise durch automatisierte Antworten ersetzt werden. Dadurch gibt es nur eingeschränkten Kontakt zwischen Patient*in und Therapeut*in. Das senkt die Kosten und macht die Therapie zugänglicher und breiter einsetzbar. Zum Vergleich: Eine internetbasierte Therapie ist ebenso teuer wie 2 Monate Medikation (G. Andrews et al., 2018; Carlbring et al., 2018; Nordgreen et al., 2018). 

Allgemein sind die Effekte von iCBT vergleichbar mit face-to-face CBT, sowohl kurz- als auch langfristig. Besonders für Menschen mit Sozialer Phobie kann es angenehmer sein, die Therapie online zu machen, statt einer Person gegenüber zu sitzen, die potenziell ein phobisches Objekt ist. Bisher wurden keine negativen Effekte von iCBT gefunden, allerdings gibt es auch noch keine spezifischen Untersuchungen zu diesem Thema (G. Andrews et al., 2018; Carlbring et al., 2018). Eine bekannte Schwierigkeit ist es, die Personen während der internetbasierten Therapie motiviert zu halten. Dabei ist trotz einer deutlich geringeren Abschlussquote in der Praxis als im klinischen Forschungsumfeld (50-60% vs. 80-90%) die iCBT-Therapie in beiden Szenarien effektiv. Die Abschlusszahlen verringern sich weiter, wenn die Therapieprogramme ohne direkten Kontakt zu Therapeut*innen durchgeführt werden. Hier schließen nur 15% der Teilnehmenden das Programm ab (Firth et al., 2018). 

Eine weitere Methode, Therapien besser zugänglich zu machen, sind Apps. Ein Problem dabei ist, dass viele Apps, die im Rahmen der Forschung entwickelt wurden, selten frei für andere Menschen verfügbar sind. Es gibt jedoch viele Apps zu mentaler Gesundheit auf dem Markt, die nicht ausreichend geprüft und evaluiert wurden und zudem keine Evidenzbasierung aufweisen. Oft kommt es auch vor, dass Apps heruntergeladen werden und dann nach zwei bis drei Nutzungen nicht mehr geöffnet werden (Firth et al., 2018).  

Enock und Kolleg*innen (2014) stellten einen positiven Einfluss von einer Intervention per Smartphone auf Angstsymptome fest. Dabei wurde die Aufmerksamkeit der Proband*innen von bedrohlichen auf neutrale Bilder (Stimuli) gelenkt. Eine Reduktion der Symptome wurde aber auch für die Kontrollbedingung gefunden, in der die gleichen Stimuli ohne gezielte Aufmerksamkeitslenkung gezeigt wurden. Eine „inaktive“ Version der Intervention führte also zu gleichen Ergebnissen.  Eine mögliche Erklärung dieses Befunds ist ein „digitaler Placebo-Effekt“, der die Ergebnisse mitbeeinflusst. Die Symptomverbesserung nach einer App-basierten Therapie könnte demnach zum Teil auf zwei Faktoren zurückzuführen sein: Das Gefühl der Verbundenheit zum Smartphone und die Erwartung eines Nutzens von Apps im Allgemeinen (Firth et al., 2018). 

Nicht vergessen werden sollte allerdings, dass internetbasierte Therapien nicht allen Menschen zugänglich sind, und neue zu berücksichtigende Faktoren nach sich ziehen, wie beispielsweise Sicherheit und Datenschutz.  

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Biofeedback 

Eine weitere Möglichkeit, die sich aus der Verwendung von Technik in der Therapie ergibt, ist die Nutzung von Biofeedback.  

Dillon und Kolleg*innen (2016) untersuchten in ihrer Studie, ob Smartphone-Spiele unter Nutzung von Biofeedback zur Stressreduktion beitragen können. Bei Biofeedback werden physiologische Signale wie beispielsweise Puls, Hautleitfähigkeit, Atmung, Muskelaktivität oder Temperatur erfasst. Die Signale werden rückgemeldet, wodurch sich die Person diesen bewusst wird. In der vorliegenden Studie wurden die Teilnehmenden zunächst durch ein simuliertes Bewerbungsgespräch gestresst, dann wurden Herzrate, Stimmung und wahrgenommener Stress erfasst. Die Experimentalgruppe spielte danach 2 verschiedene Spiele für 15 Minuten. Dabei erzielten sie bessere Fortschritte, je entspannter sie waren (die Hautleitfähigkeit wurde als Indikator für Stress genutzt). Anschließend wurden erneut die oben genannten Daten erfasst. Die Proband*innen der Experimentalgruppe zeigten eine statistisch signifikante und größere Reduktion des Stresslevels und der Herzrate als die der Kontrollgruppe. Die Forschenden folgerten, dass Smartphone-Apps mit Biofeedback effektiv sein könnten, um den Nutzer*innen Stressmanagement beizubringen. Durch Messung und Rückmeldung der Stressreaktion kann gelernt werden, den Stress besser zu kontrollieren. 

In der Untersuchung von Dillon und Kolleg*innen (2016) wurden Stresslevels bei Proband*innen ohne klinische Angstsymptome untersucht, doch es ist vorstellbar, dass diese Technik ebenfalls in der Reduktion von Angstsymptomen effektiv sein könnte. Beispielsweise nutzten Knox und Kolleg*innen (2011) in ihrer Studie eine Intervention, bestehend aus Biofeedback (wieder wurde Entspannung im Spiel belohnt), Psychoedukation und Entspannungsübungen über einen Zeitraum von 8 Wochen. Diese reduzierte Angst- und depressive Symptome von den teilnehmenden Jugendlichen im Vergleich zu einer Wartegruppe signifikant.  

Virtual Reality 

Auch der Einsatz von Virtual Reality in der Therapie wurde in den letzten Jahren zunehmend erforscht (Emmelkamp et al., 2020; Morina et al., 2021; Salehi et al., 2020). 

Untersuchungen haben gezeigt, dass in virtuellen sozialen Situationen gleiche oder ähnliche Körperreaktionen und Symptome ausgelöst werden wie in sozialen Situationen im realen Leben (Emmelkamp et al., 2020).
Daraus lässt sich ableiten, dass eine Expositionstherapie in der virtuellen Welt ähnliche Effekte haben könnte, wie eine Therapie in der realen Welt (in vivo). Mittels VR kann der Angst in einem geschützten und kontrollierten Raum begegnet werden, in dem soziale Situationen simuliert und wiederholt durchlaufen werden können. Auch können Situationen, die in der Realität nicht aufgesucht werden können, dargestellt und erlebt werden (Brinkman et al., 2012; Firth et al., 2018). Ein oft genutztes Verfahren ist die Virtual Reality Exposure Therapy (VRET). 

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Die VRET ist eine technikbasierte Form der Expositionstherapie, die computergenerierte virtuelle soziale Umgebungen nutzt, um Patient*innen systematisch den Angststimuli auszusetzen (Morina et al., 2021). Die Effektivität von VRET und CBT/Expositionstherapie in vivo wurde in vielen Studien belegt und verglichen: Es gibt keine signifikanten Unterschiede in der Reduktion von Angstsymptomen bei der Behandlung durch VRET im Vergleich zu Exposition in vivo, wenn in beiden Interventionen Elemente der CBT eingeschlossen werden. Auch bei späteren Kontrollmessungen fanden sich keine Unterschiede (Emmelkamp et al., 2020; Morina et al., 2021; Salehi et al., 2020). VRET (in Kombination mit anderen Interventionen) ist also auch langfristig ähnlich effektiv wie eine Expositionstherapie in vivo und stellt damit eine vielversprechende Erweiterung der Therapiemöglichkeiten dar.  

In der Therapie mittels Virtual Reality können verschiedene Systeme genutzt werden. Dabei nutzt die Mehrheit der Studien Virtual Reality Head Mounted Displays (HMD), bei denen die VR-Brille durch Kopfhörer, Mikrofon und einen Computer unterstützt wird. So kann innerhalb der virtuellen Welt interagiert werden. Ein Tracker verfolgt dabei die Kopfbewegungen, damit die Personen das Gefühl haben, sich wirklich in der simulierten Welt zu befinden. Eine andere Möglichkeit sind Virtual Reality based Specific Systems (VRBSS) (Salehi et al., 2020). 

Beispielsweise stellten Brinkman und Kolleg*innen (2012) ein VR-System vor, in dem der/die Therapeut*in die virtuelle Umgebung und damit die Stressoren kontrollieren kann. So wird die Situation ständig dem aktuellen Angstlevel der Person angepasst. Drei Aspekte können beeinflusst werden: die Geschichte des Szenarios, die Art der Dialoge (freundlich oder unfreundlich) und die Blickrichtung der virtuellen Menschen. Während der Intervention werden Unwohlsein und physiologische Reaktionen erfasst. Dieses System kann auch genutzt werden, wenn sich Patient*in und Therapeut*in nicht am gleichen Ort befinden.  

Weiteres 

Es werden noch weitere Ansätze für die Therapie von Sozialer Phobie erforscht. Beispielsweise die Behandlung mit Johanniskraut (Sarris, 2018) oder nicht-invasiven Hirnstimulationsmethoden (Vicario et al., 2019). 

Es lohnt sich also, sich auch zukünftig mit alternativen und neuen Behandlungsangeboten zu beschäftigen.  

Literaturverzeichnis 

Andrews, G [G.], Basu, A., Cuijpers, P [P.], Craske, M. G., McEvoy, P., English, C. L. & Newby, J. M [J. M.] (2018). Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: An updated meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 55, 70–78. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2018.01.001 

Andrews, G [Gavin], Newby, J. M. & Williams, A. D. (2015). Internet-delivered cognitive behavior therapy for anxiety disorders is here to stay. Current Psychiatry Reports, 17(1), 533. https://doi.org/10.1007/s11920-014-0533-1 

Brinkman, W.‑P., Hartanto, D., Kang, N., Vliegher, D. de & Neerincx, M. (2012). A virtual reality dialogue system for the treatment of social phobia. In Conference on Human Factors in Computing Systems – Proceedings. https://www.researchgate.net/publication/232607823_A_virtual_reality_dialogue_system_for_the_treatment_of_social_phobia 

Carlbring, P., Andersson, G., Cuijpers, P [Pim], Riper, H. & Hedman-Lagerlöf, E. (2018). Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 47(1), 1–18. https://doi.org/10.1080/16506073.2017.1401115 

Dillon, A., Kelly, M., Robertson, I. H. & Robertson, D. A. (2016). Smartphone Applications Utilizing Biofeedback Can Aid Stress Reduction. Frontiers in Psychology, 7, 832. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00832 

Emmelkamp, P. M. G., Meyerbröker, K. & Morina, N. (2020). Virtual Reality Therapy in Social Anxiety Disorder. Current Psychiatry Reports, 22(7), 32. https://doi.org/10.1007/s11920-020-01156-1 

Enock, P. M., Hofmann, S. G. & McNally, R. J. (2014). Attention Bias Modification Training Via Smartphone to Reduce Social Anxiety: A Randomized, Controlled Multi-Session Experiment. Cognitive Therapy and Research, 38(2), 200–216. https://doi.org/10.1007/s10608-014-9606-z 

Firth, J., Torous, J., Carney, R., Newby, J., Cosco, T. D., Christensen, H. & Sarris, J. (2018). Digital Technologies in the Treatment of Anxiety: Recent Innovations and Future Directions. Current Psychiatry Reports, 20(6), 44. https://doi.org/10.1007/s11920-018-0910-2 

GHARRAEE, B., TAJRISHI, K. Z., FARANI, A. R., BOLHARI, A. & FARAHANI, H. (2018). The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for Social Anxiety Disorder (Bd. 8). https://www.researchgate.net/profile/hojjatollah-farahani/publication/328126181_the_effectiveness_of_acceptance_and_commitment_therapy_for_social_anxiety_disorder https://doi.org/10.22376/ijpbs/lpr.2018.8.4.L1-9 

Knox, M., Lentini, J., Cummings, T., McGrady, A., Whearty, K. & Sancrant, L. (2011). Game-based biofeedback for paediatric anxiety and depression. Mental Health in Family Medicine, 8(3), 195–203. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3314276/ 

Kocovski, N. L., Fleming, J. E. & Rector, N. A. (2009). Mindfulness and Acceptance-Based Group Therapy for Social Anxiety Disorder: An Open Trial. Cognitive and Behavioral Practice, 16(3), 276–289. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2008.12.004 

Morina, N., Kampmann, I., Emmelkamp, P., Barbui, C. & Hoppen, T. H. (2021). Meta-analysis of virtual reality exposure therapy for social anxiety disorder. Psychological Medicine, 1–3. https://doi.org/10.1017/S0033291721001690 

Nordgreen, T., Gjestad, R., Andersson, G., Carlbring, P. & Havik, O. E. (2018). The effectiveness of guided internet-based cognitive behavioral therapy for social anxiety disorder in a routine care setting. Internet Interventions, 13, 24–29. https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.05.003 

Pelissolo, A., Abou Kassm, S. & Delhay, L. (2019). Therapeutic strategies for social anxiety disorder: where are we now? Expert Review of Neurotherapeutics, 19(12), 1179–1189. https://doi.org/10.1080/14737175.2019.1666713 

Salehi, E., Mehrabi, M., Fatehi, F. & Salehi, A. (2020). Virtual Reality Therapy for Social Phobia: A Scoping Review. In Digital Personalized Health and Medicine (S. 713–717). IOS Press. https://doi.org/10.3233/SHTI200253 

Sarris, J. (2018). Herbal medicines in the treatment of psychiatric disorders: 10-year updated review. Phytotherapy Research, 32(7), 1147–1162. https://doi.org/10.1002/ptr.6055 

Vicario, C. M., Salehinejad, M. A., Felmingham, K., Martino, G. & Nitsche, M. A. (2019). A systematic review on the therapeutic effectiveness of non-invasive brain stimulation for the treatment of anxiety disorders. Neuroscience and biobehavioral reviews, 96, 219–231. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2018.12.012